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  医疗保险  
关于印发《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估操作规程》的通知
发布时间:2017-01-12      信息来源:      作者:市社会保障事务局      点击量:3313      字体:【

    

 

嘉兴市社会保障事务局关于

印发《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构

协议管理评估操作规程》的通知

 

嘉社保〔20172

 

各县(市)社保中心(局):

为了规范基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作,我们制定了《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估操作规程》,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

 

嘉兴市社会保障事务局

                                                                   2017110

 

 

 

 

嘉兴市基本医疗保险定点医药机构

协议管理评估操作规程

 

为了规范基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作,根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发201598号)和《浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(浙人社发〔201660号)以及《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》(嘉人社〔2016166)(以下简称《暂行办法》)的有关规定,制订本规程。

一、申请和受理

(一)申请。各类医药机构根据自身服务能力,对照定点医药机构协议管理的要求,自愿向社保经办机构提出签订定点医药机构服务协议申请。申请材料包括但不限于以下内容:

1嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理评分标准表、嘉兴市基本医疗保险定点医药机构服务协议签约申请书(见《暂行办法》附件1~4),承诺书(附件2);

2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件,组织机构代码证原件和复印件、区级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明;营利性医疗机构营业执照原件及复印件,非营利性医疗机构民办非企业单位登记证原件及复印件。零售药店《药品经营许可证》副本原件和复印件、营业执照副本原件和复印件、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件和复印件;

3、医疗机构执业医师(包括助理执业医师)注册证明原件及复印件、《嘉兴市基本医疗保险医保医师信息采集表》、医保医师协议原件和复印件,临床、医技科室信息登记表,医技人员信息登记表、护理人员信息登记表;零售药店执业药师或药师(中药师)资格证书、注册证书原件和复印件;职工花名册、药品经营人员上岗证、有效期内的健康证明原件和复印件。上述人员社会保险缴费证明;

4、医疗机构开展浙江省医保目录内医疗服务项目清单和配备的药品清单,大型医疗仪器设备清单、其他医用设备清单。零售药店近6个月主营业务开展情况、销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和情况统计表;

5、医疗机构医疗业务用房、零售药店营业用房产权证明或租赁合同、平面图(注明功能区及面积)原件及复印件、房屋租赁备案登记证明;

6、近一年内未受到行政处罚、无重大医疗事故、重大药品质量事故书面证明;

7、开展定点医药机构协议管理需要的其他材料。

(二)受理。每季度第1个月(即1月、4月、7月、10月)的前5个工作日为协议管理申请集中受理期。符合条件且资料齐全的,予以受理;申请材料不全或不符合规定的,由社保经办机构一次性书面告知申请单位需要补正的材料,申请单位应当在10日内补正,逾期未补正的,视作放弃申请。

二、审核和评估

(一)审核。由社保经办机构通过资料查验、现场查勘的方式对申请材料进行审核,主要审核基本医疗保险定点医药机构协议管理自评情况。审核的重点内容和基本要求包括:

1、开(营)业期限。从取得《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》之日起计算,截止时间为提出协议管理申请的次月底;

2、从业人员参保情况。根据从业人员姓名、身份证号码在社会保险信息系统中进行查证和确认;

3、从业人员执业资格。根据卫计、人社、市场监管等部门公布、核准的名录或资格证书(资格证、注册证等)确认;

4、药店经营面积和功能划分。根据申请单位在市场监管部门申领《药品经营许可证》的备案资料,通过单位自证、书面查证、实地抽验的方式确认;

5、特定情形。审核申请单位在提出申请协议管理之日起前1年内(不足1年的自开〈营〉业之日起计算)是否受到行政处罚及有无重大医疗、药品安全事故,是否存在《暂行办法》第二十一条规定的不得申请协议管理的情况。

6、人社、社保等部门需要审验查证的其他事项。

审核由2名以上工作人员共同进行,审核结束后提出初审意见和建议得分。对建议得分在85分(不含)以上的申请单位可提交评估。

(二)评估。由定点医药机构评估专家小组对已通过审核医药机构的服务能力、管理水平、规划布局进行评估,择优确定拟新增的定点医药机构协议管理建议名单。评估程序如下:

1建立定点医药机构评估工作专家库。专家库成员主要由相关行政部门和经办机构人员、医疗保险专家、医药行业协会、参保单位、参保人员代表组成;

2、组成评估专家小组。每轮评估前,从专家库中按人员构成随机抽取7~9名专家组成评估专家小组。具体包括:人社、发改物价、卫计、财政、市场监管部门代表3~5,社保经办机构代表2名,医药行业协会代表1名,参保单位代表1。评估专家小组组长由社保经办机构分管负责人担任;

3、召开综合评估会议。综合评估主要以会议讨论、书面查证的形式进行,由评估专家小组根据医药机构申请资料和社保经办机构初审意见进行讨论评估并确定综合得分。综合得分可以由专家小组集体讨论确定,也可以由专家独立打分后按平均分确定,具体方式在评估会议前由全体与会专家讨论确定。在综合评估过程中,社保经办机构应提供必要的书证、物证材料。

4、确定拟新增定点医药机构建议名单。对综合评估得分在85分(不含)以上的申请单位,列入拟新增定点医药机构建议名单。

三、公示

拟新增定点医药机构建议名单在社保经办机构门户网站公示不少于7,公示内容包括拟新增定点医药机构名称、地址、单位负责人姓名以及综合评估得分等信息。公示期满无异议的,确定为新增拟签约定点医药机构

对在公示期间或公示结束后、正式签约前受到质疑的医药机构,由社保经办机构组织稽核小组进行核查,情况属实的,不得列为新增拟签约定点医药机构,如发现提供虚假信息、伪造证明材料的,2年内不予受理定点医药机构协议管理申请,并提请相关行政部门、行业组织列入失信惩戒名单。

四、签约准备

(一)政策法规培训。由社保经办机构组织新增拟签约定点医药机构培训,培训对象为医疗机构负责人、医保部门负责人、医务骨干和零售药店业主、执业药师、主要从业人员等,其中医疗机构不少于3人、零售药店不少于2人,培训对象名单应在接到培训通知后的3天内报社保经办机构,无特殊情况不得更换人员。培训内容主要包括医疗保险政策法规、协议管理规定、医保违规案例分析等,培训资料可在社保经办机构门户网站或医保内网下载。培训以自学为主、集中辅导为辅,时间不超过10个工作日。

(二)医保知识测试。由社保经办机构组织培训对象进行医保知识测试,测试采用闭卷考试形式,满分为120分,合格分为90分,一个申请单位所有培训对象须全部达到合格分以上方为通过测试;未通过测试的,暂缓签订服务协议并延至下一批新增拟签约定点医药机构培训测试直至通过。对在测试中发现培训对象存在代考、作弊、严重扰乱考场秩序等行为的,一律取消所在申请单位新增拟签约定点医药机构资格。对书写困难的培训对象,可以申请助考。

(三)信息系统联调。由社保经办机构指导拟新增签约定点医药机构进行药品和诊疗项目匹配、计算机网络与医保信息系统联网以及医保智能审核系统的连接和安装,并通过测试和验收;

(四)协商谈判。社保经办机构向医药机构告知服务协议内容,明确双方的责任、权利和义务关系,双方就约定内容进行协商谈判并达成一致意见。

五、签约

社保经办机构与医药机构签订定点服务协议,授予定点医药机构标识牌、开通医保结算系统,同时向社会公布,并报人力资源和社会保障行政部门备案。

六、风险控制

基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作全程接受纪检监察部门和社会的监督。各级纪委(监察局)派驻人力社保部门纪检组和社保经办机构纪检组织、内设稽查审核职能机构认为有必要时,可派人对医药机构协议管理审核、评估的开展情况进行监督。社保经办机构工作人员在审核、评估工作中弄虚作假、徇私舞弊、收受贿赂的,按照相关法律法规和纪律予以严肃处理。

 

附件:1、嘉兴市基本医疗保险定点医疗机构协议管理评估操作流程;

2、承诺书。

 

 


2

 

承诺书

 

本单位提交的嘉兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请材料真实、合法、有效,如有不实,愿意承担一切行政后果和法律责任。

 

 

申请单位(盖章)         

 

申请单位法人(签章)        

 

 

 

 

抄送:省医保中心,市物价局,市财政局,市人力社保局,市卫计委,市市场监管局,南湖区、秀洲区(人力社保局、卫计局、市场监管局),嘉兴经济技术开发区(国际商务区)(人力社保局、卫计局、市场监管分局),各县(市)人力社保局,嘉兴市医学会,医保行业协会,南湖区医药器械协会。

嘉兴市社会保障事务局办公室           2017112日印发

 

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